重要事項説明書
（訪問看護）
１．事業所の概要
| 事業所名 | フロ－カ訪問看護ステ－ション |
| 所在地 | 〒140-0013 東京都品川区南大井6-13-8 |
| 蒲田事業所 | 〒143-0054 東京都大田区新蒲田1-13-1 |
| 池袋事業所 | 〒171-0043 東京都豊島区要町1-28-20 |
| 事業所指定番号 | 東京都 1360990418 号 |
| 所長・連絡先 | 伊澤 義司 電話：03-6665-0891 |
| サービス提供地域 | 東京都大田区・品川区・豊島区・板橋区 それ以外の区は要相談 |
２．事業所の職員体制
| 職種 | 従事するサービス内容等 | 人員 |
| 所長 | 業務の管理を一元的に行います。 | 1名 (常勤) |
| 訪問看護師 | かかりつけの医師より訪問看護指示書を受けた後、利用者様の状態に合せ、必要に応じたサービスを提供します。 | 8名 (常勤) 1名(非常勤) |
| 理学療法士 | 状態の安定している方へのリハビリテーションを | 2名 (常勤) 2名(非常勤) |
| 作業療法士 | 行います。 | 1名 (常勤) 名(非常勤) |
| 言語聴覚士 | 言語障害・嚥下困難等でお困りの方へリハビリを行います。 | 名 (常勤) 名(非常勤) |
| 事務担当職員 | 事務業務又は事務職務の連絡等を行います。 | 名 (常勤) 1名(非常勤) |
３．営業日及び営業時間
| 営業日 | 営業時間 |
| 月曜日から金曜日まで ただし、祝日及び12月30日から1月3日までを除きます。 | 午前9時から午後6時まで |
（注）年末年始（１２／３０～１／３）、土日祝日はお休みとさせて頂きます。
※ご利用者様の状況に応じて、必要な場合には営業時間以外での訪問看護活動を
行っています。
- 緊急時訪問看護加算 利用する 利用しない
４．サービス内容
① 健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定、病状の観察）
② 日常生活の看護（清潔・排泄・食事など）
③ 在宅リハビリテーション看護（寝たきりの予防・手足の運動など）
④ 療養生活や介護方法の指導
⑤ 認知症の介護・お世話と悪化防止の相談
⑥ カテーテル類の管理・褥瘡の処置など医師の指示に基づいての看護
⑦ 生活用具や在宅サービス利用についての相談
⑧ 終末期の看護
５．サービス利用料及び利用者負担 別紙参照
６．当事業所におけるサービス提供方針は次のとおりです。
① 指定訪問看護の実施にあたっては、かかりつけの医師の指示のもと、対象者の心身の特性を踏まえて、生活の質の確保を重視し、健康管理、全体的な日常動作の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養が継続できるように支援するものである。
② 指定訪問看護を行う事業所は、開設事業者とは独立して位置付けるものとし、人事・財務・物品管理等に関しては管理者の責任において実施する。
③ 訪問看護の実施にあたっては、関係市町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努め、協力と理解のもとに適切な運営を図るものとする。
７．秘密保持
事業所及び訪問看護師は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。但し、居宅サービス計画を作成するにあたり、サービス事業者に開示しなければならない情報については、事前に利用者又はその家族から、文書で同意を得るものとします。
８．相談窓口、苦情対応
● 当事業所のサービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応致します。
| 電話番号 | 03-6665-0891 |
| FAX番号 | 050-3606-5588 |
| 担当者 | 伊澤 義司 |
| その他 | 相談・苦情については、所長及び担当訪問看護師が対応します。 不在の場合でも、対応した者が必ず「苦情相談記録表」を作成し、 担当者、管理者に引き継ぎます。 |
- その他、お住まいの市役所及び東京都国民健康保険団体連合会においても苦情申し立て等ができます。
| 東京都国民健康保険団体連合会 （国保連） | 所在地：東京都千代田区飯田橋3-5-1 |
| 電話番号：03-6238-0011 | |
| FAX番号：03-6238-0022 | |
| 対応時間：月曜日～金曜日の9:00～17:00 | |
| 大田区役所 福祉部・高齢福祉課 | 所在地：東京都大田区蒲田5-13-14 |
| 電話番号：03-5744-1252 | |
| FAX番号：03-5744-1522 | |
| 大田区社会福祉協議会 | 大田区西蒲田7-49-2 |
| 電話番号：03-3736-2021 | |
| FAX番号：03-3736-2030 |
９．運営法人の概要
| 事業者 | フロ－カ 合同会社 |
| 代表者 | 須藤 一英 |
| 所在地・連絡先 | 〒140-0013 東京都品川区南大井6-13-8 |
| 事業所 | フロ－カ訪問看護ステ－ション |
| 管理者 | 春田 有貴子 |
| 所在地・連絡先 | 〒140-0013 東京都品川区南大井6-13-8 |
訪問看護サービス説明書
１．サービスの内容
１）「訪問看護」は、利用者の居宅において看護師その他省令で定めるものが利用上の世話、又は必要な診療の補助を行うサービスです。
２）事業者は、次の日程により訪問看護サービスを提供します。
３）サービスは、「訪問看護計画書」に沿って計画的に提供します。
| 曜日 | 時間帯 | 内容（概要） | |
| （１） | 曜日 | ： ～ ： | |
| （２） | 曜日 | ||
| （３） | 曜日 | ||
| （４） | 曜日 |
２．サービス提供の記録等
１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録書」等の書面に記載します。
２）事業者は、一定期間ごとに「訪問看護契約書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
３）事業者は、前記「訪問看護記録書」その他の記録を作成完成後５年間は適正に保管し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
３．サービス提供責任者等
サービス提供の責任者は、次のとおりです。
サービスについてご相談やご不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。
氏名： 伊澤 義司 連絡先： 03-6665-0891
４．利用者負担金
１）利用者からいただく利用者負担金は、別表の通りです。
２）この金額は、介護保険の法定利用料に基づく金額です。
３）介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担となります。（介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅介護支援専門員から説明のうえ、利用者の同意を得ることになります）
４）利用者負担金は、毎月26日にご指定の金融機関の口座から引き落とします。
| 曜日 | 算定根拠(単価×回数 加算) | 基本利用料(10割) | 利用者負担金(1割・2割・3割) | |
| (１) | 曜日 | 円 | 円 | |
| (２) | 曜日 | 円 | 円 | |
| (３) | 曜日 | 円 | 円 | |
| (４) | 曜日 | 円 | 円 | |
| (５) | 曜日 | 円 | 円 | |
| 合 計 | 円 | 円 | ||
| 交通費（サービス地域外のみ） □不要 □必要 → | 円 | |||
| 総 計 | 円 | |||
（注）交通費は、事業者の通常のサービス地域をこえる場合にのみ必要となります。
５．キャンセル
１）利用者がサービスの利用を中止する際には、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。
連絡先 ：フロ－カ訪問看護ステ－ション （電話番号）03-6665-0891
２）利用者の都合でサービスを中止にする場合には、サービス利用の前日までにご連絡ください。連絡がない場合と当日の中止連絡の場合はキャンセル料を申し受けることとなりますのでご了承ください。ただし、利用者の容体の急変など、緊急やむをえない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。
キャンセル料金 2,000円
６．その他
１）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取扱いはいたしかねますので、ご了承ください。
②看護師等は、介護保険制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされていますので、ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
【個人情報の保護に関する取扱いについてのお知らせ】
フロ－カ訪問看護ステ－ションでは、ご利用者が安心して訪問看護を受けられるように、ご利用者の個人情報の取扱いに万全の体制で取り組んでおります。ご不明な点などございましたら、担当窓口にお問合わせください。
- 個人情報の利用目的について
当訪問看護ステーションでは、ご利用者の個人情報を下記の目的で利用させていただきます。これら以外の利用目的で使用する場合は、改めてご利用者の同意をいただくようにいたします。
- 個人情報の訂正・利用停止について
当訪問看護ステーションが保有しているご利用者の個人情報の内容が事実と異なる場合などは、訂正・利用停止を求めることができます。調査の上、対応いたします。
- 個人情報の開示について
ご自身の訪問看護記録等の閲覧や複写をご希望の場合は、担当者までお申し出下さい。
なお、開示には手数料がかかりますのでご了承ください。
- 相談窓口のご案内
ご質問やご相談は管理者までお気軽にお寄せください。
【法人におけるご利用者の個人情報の利用目的】
訪問看護を実施するため、以下の範囲で個人情報を利用させていただきます。
- 訪問看護ステーション内での利用
- ご利用者に提供する訪問看護サービス（計画・報告・連絡・相談等）
- 医療保険・介護保険請求等の事務
- 会計・経理等の事務
- 事故等の報告・連絡・相談
- ご利用者への看護サービスの質向上（ケア会議・研修等）
- その他、ご利用者に係る事業所の管理運営業務
- 他の事業所等への情報提供
- 主治医の所属する医療機関、連携医療機関、ご利用者に居宅サービスを提供するほかの居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所との連携（ただし、サービス担当者会議等への情報提供はご利用者に文書で同意を得ます）、照会への回答
- その他業務委託
- 家族等介護者への心身の状況説明
- 医療保険・介護保険事務の委託
- 審査支払機関へのレセプト提出、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
- 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
- その他上記以外の利用目的
- 看護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
- 訪問看護ステーションで行われる学生の実習への協力
- 学会等での発表（原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます
介護保険での訪問看護サービスに係る加算
- 特別管理加算
特別な管理を要する利用者に対して、計画的な管理を行った場合に加算されます。
| 特別管理加算（Ⅰ） （重症度が高い） | 特別管理加算（Ⅱ） |
| 在宅悪性腫瘍患者指導管理 在宅気管切開患者指導管理 気管カニューレを使用している状態 留置カテーテルを使用している状態 | 在宅自己腹膜灌流指導管理・在宅酸素療法指導管理 在宅血液透析指導管理・在宅中心静脈栄養法指導管理 在宅成分栄養経管栄養法指導管理・在宅自己導尿管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理・在宅自己疼痛管理指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理 人工肛門、人工膀胱を設置している状態 真皮を超える縟瘡の状態 点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態 |
- 初回加算
新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して、訪問看護を提供した場合に加算されます。
要支援から要介護になった場合、あるいは要介護から要支援となった場合でも加算されます。
- 緊急時訪問看護加算
利用者又はその家族に対して２４時間連絡体制にあり必要に応じ緊急時訪問看護を行う体制にある場合に1月に1回加算されます。
- 退院時共同指導加算
病院、診療所を退院又は介護老人保健施設を退所前に、在宅生活について、カンファレンスを行った場合、退院、退所後の初回訪問看護の際に１回（特別な場合は２回）加算されます。
□ 看護・介護職員連携強化加算
訪問介護事業所と連携し、痰の吸引等が必要な利用者に係る計画の作成や訪問介護職員に対する助言等の支援を行った場合（介護予防は対象外）に加算されます。
□ ターミナルケア加算
在宅で死亡した利用者（介護予防は対象外）について、死亡日及び死亡日前１４日以内に
２日（回）以上、看取りの看護を行った場合に加算されます。（ターミナルケア後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）
- 長時間訪問看護加算
特別管理加算の対象となる利用者に対して、１時間３０分の訪問看護を行った後に引き続き訪問看護を行う場合で、通算した時間が１時間３０分以上となるとき、１回の訪問看護につき加算されます。
- 複数名訪問加算Ⅰ
下記のいずれかの条件を満たし、１つの事業所から同時に複数の看護師等が１人の利用者に訪問看護を行ったときに加算されます。
- 利用者の身体的理由により、１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場 合
- 暴力行為、迷惑行為等が認められる場合
③ その他利用者の状況等から判断して、上記①②に準ずると認められる場合
- 複数名訪問加算Ⅱ
上記①～③の要件を満たし、看護師と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合
- サービス提供体制強化加算
勤続年数３年以上の職員を３０％以上配置などの要件を満たしている場合。１回の訪問看護につき加算されます。